نوشته ها

عوامل انسانی: از ماهی‌تابه تا آتش

در نگاه اول ممکن است فکر کنید که گزارش به سقوط نمونه جدیدی از پروتوتایپ هوایی بدون خلبان مربوط می‌شود.

نتیجه علت احتمالی از گزارش(هیئت ملی ایمنی ترابری)  NTSB در مورد حادثه به شرح زیر است: “افزایش زاویه حمله حیاتی هواپیمای بدون سرنشین که منجر به خراب شدن موتور ، چرخش معکوس و برخورد با زمین شد.”

اما چند ثانیه قبل از خراب شدن موتور ، یک نفر در کنترل‌ بود. کسی که وقتی به زمین بازگشت، خود را نه روی زمین مستحکم بلکه در آب گرم پیدا کرد. بله، من درباره فاجعه “تعویض هواپیما”ی ردبول صحبت می‌کنم.

یک لحظه آموزشی… و سپس یک لحظه دیگر

در هفته‌های منتهی به آن رویداد بهار ۲۰۲۲، داوطلب های CFI من پر از سوالاتی درباره قانونی بودن آن بودند که با توجه به اینکه بخش قابل توجهی از آموزش CFI با مقررات سروکار دارد، منطقی است .

بنابراین از رویداد تعویض هواپیما به عنوان لنزی برای آموزش درباره فرآیند معافیت که برای برخی از مسابقات هوایی و مسابقات آکروباتیک، همچنین نمایش‌های هوایی و دیگر رویدادهای نمایشی استفاده می‌شود، بهره بردم.

فرآیندی که از طریق آن می‌توانید از قبل، برای شکستن قوانین درخواست مجوز کنید. فرآیندی که اقدامات احتیاطی ایمنی شما و دلیل تمایل شما برای انجام این کار را مشخص می‌کند.

تعویض هواپیما یک مطالعه موردی عالی بود، یا حداقل من اینطور فکر می‌کردم. و برای اینکه کاملاً صادق باشم، من واقعاً از خود رویداد بسیار هیجان‌زده بودم. برای تماشای آن در Hulu اشتراک گرفتم.

حتی یاد گرفتم چگونه از لپ‌تاپ خودم از طریق پروژکتور “پاورپوینت” را در یک صفحه نمایش بزرگ پخش کنم و یک مهمانی تماشای بزرگ با همه نوع غذاهای مشابه سوپر بول و نوشیدنی‌های بزرگسالان ترتیب دادم.

البته، در استفاده از رویداد به عنوان لنزی برای آموزش فرآیند معافیت، هرگز به ذهنم خطور نکرد که سازمان‌دهندگان مجوز FAA نداشته باشند. منظورم این است که… پخش زنده؟ حامی اصلی؟ بدون مجوز؟ اما همانطور که معلوم شد، در هفته‌های بعد، توانستم از تعویض هواپیما به‌طور کلی به عنوان لنزی برای آموزش چیز دیگری استفاده کنم: فرآیند لغو گواهینامه.

تعویض ناکام

تقریباً همه از حقایق پایه آگاه هستند: خلبانان اسکای‌دایو و دو پسرعمو به نامهای لوک ایکینز و اندی فَرینگتون قصد داشتند دو هواپیمای Cessna 182 با تغییرات بسیار زیادی را به بالای صحرای آریزونا ببرند، آن‌ها را در شیرجه‌های 90 درجه قرار دهند، و سپس هرکدام از هواپیمای خود بپرند و در هوا به هواپیمای دیگری برسند و خلبان‌ها و هواپیماها را در میان هوا “تعویض” کنند.

آن‌ها تمرین‌های خشک این مفهوم را با خلبان‌های ایمنی انجام داده بودند، اما در پخش زنده Hulu اولین بار بود که این نمایش فقط با دو خلبان انجام می‌شد و هواپیماها را به مدت کمتر از یک دقیقه به حال خود رها می‌کردند.

ایکینز با موفقیت به هواپیمای فَرینگتون رسید، آن را بازیابی کرد و فرود آمد. با این حال، هواپیمای خود ایکینز به سرعت پس از پریدن او از کنترل خارج شد. هنوز می‌توانم وقتی که هواپیما وارد چرخش مرگ خود شد ، نفس‌های جمعی خلبانان در مهمانی تماشا خودم را به یاد بیاورم.

معافیت

در آن زمان، تبلیغات ردبول در رسانه‌ها می‌گفت که “ایده وحشیانه” تعویض هواپیما به مدت یک دهه در حال شکل‌گیری بوده و فقط توسعه سیستم ترمز هوایی برای دو هواپیما بیش از یک سال طول کشیده بود.

با همه این توضیحات، چه زمانی فکر می‌کنید FAA در جریان قرار گرفته بود؟

ایکینز، سرپرست پروژه، تنها ۵۵ روز قبل از رویداد برای معافیت به FAA درخواست کرد. به اعتبار خود، FAA درخواست را سریعاً بررسی کرد.

مقامات آژانس طی یک ماه درخواست اطلاعات بیشتری کردند، اما ظاهراً چیزی که شنیدند خوشایند نبود. در ۲۲ آوریل ۲۰۲۲ — دو روز قبل از پخش زنده — درخواست را رد کردند.

در آن لحظه، خلبانان تقریباً موتورها را برای برخاستن گرم می‌کردند. اما با این وجود، با دانستن اینکه این کار غیرقانونی است، ایکینز به رویداد ادامه داد.

تلاش برای استفاده از یک حفره قانونی؟

که منجر به این سوال می‌شود: او چه فکری می‌کرد؟

حدس من این است که شیاطین روح او را تصاحب کرده بودند.

در نامه عدم پذیرش FAA، معاون مدیر اجرایی خدمات استاندارد پرواز، Robert C. Carty نوشت که ایکینز — در پاسخ به FAA و در یک مکالمه بعدی — “ابراز کرد که او تعهدات رسانه‌ای و اسپانسری در قبال این رویداد دارد.”

Carty به طور مستقیم اینطور نگفت، اما لحن نامه او “مشکل من نیست” بود.

و نمی‌توانم آژانس را سرزنش کنم.

با این حال، چرا ایکینز تا این حد منتظر ماند تا برای معافیت درخواست بدهد؟

 فکر می‌کنم یک سرنخ در گزارش اجباری او به NTSB یافت می‌شود.

 ایکینز بلافاصله قبل از حادثه نوشت که ، “یک دستگاه درگ مخصوص طراحی شده را به‌طور دستی فعال کردم، به‌طور دستی وضعیت/حفظ زاویه حمله را درگیر کردم و موتور را خاموش کردم، هواپیما را به یک جسم سقوط آزاد غیرقابل پرواز تبدیل کردم.”

او ادامه داد که سپس “از جسم سقوط آزاد خارج شدم.”به نظر من، این مسئله خیلی چیزها درباره تفکر بلندمدت او درباره این نمایش را به ما می‌گوید. او فکر می‌کرد که راهی برای دور زدن مقررات پیدا کرده است. یک حفره قانونی. “هی، این دیگر واقعاً یک هواپیما نیست، پس قوانین هواپیما واقعاً روی آن اعمال نمی‌شوند…”

اما با این حال، آیا شرط امن‌تر این نبود که به سادگی آن را انجام دهد و بعد تلاش کند آن را توجیه کند؟ به جای اینکه درخواست مجوز بدهد که رد شود و باز هم ادامه دهد؟

و چرا، با توجه به اینکه به وضوح در ذهنش “تصمیم گرفته بود” که هواپیما برای مقررات یک هواپیما نیست، برای شکستن قوانین هواپیما درخواست مجوز کرد؟

یادم می‌آید جایی در آن زمان خواندم که حامیان — در آخرین لحظه — اساساً گفتند، “هی، شما برای این معافیت گرفته‌اید… درسته؟” و شاید این چیزی بود که او را به ثبت درخواست لحظه آخری واداشت.

نکته عجیب درباره این ماجرا، و چیزی که ارزش به یاد داشتن دارد، این است که تیم او — به درستی — گواهینامه صلاحیت پروازی هواپیمای حادثه را به گواهینامه “آزمایشی (ویژه)” تغییر دادند. آن‌ها فقط یک دسته آنارشیست نیستند.

پس چرا از ابتدای پروژه با FAA برای مجوز همکاری نکردند؟

 نمی‌دانم.

اگر این کار را کرده بودند، آیا FAA به آن‌ها مجوز می‌داد؟

 فکر می‌کنم احتمالاً بله. اگر تیم زودتر درون آژانس یک حامی پیدا کرده بود، هر گونه تدابیر ایمنی که آژانس می‌خواست را در نظر گرفته بود، و زمان بیشتری را صرف صحبت درباره منافع عمومی — که به عنوان الهام‌بخش جوانان برای ترویج مشاغل STEM مطرح شده بود — کرده بود، فکر می‌کنم که این رویداد می‌توانست با تایید آژانس انجام شود. به هر حال، FAA برخی از کارهای دیوانه‌وار را در طول سال‌ها تایید کرده است.

اما زمان می‌برد تا آن تاییدات را بگیرید و نیازمند همکاری با آژانس است.

اما در عوض، ایکینز روی حفره قانونی تمرکز کرد و فقط — در لحظه‌ای به معنای واقعی کلمه در زمان بوروکراتیک فدرال — درخواست “مجوز” داد.

عواقب

اکنون، با وجود اعتماد به نفس آشکار او در حفره قانونی‌اش، ایکینز به وضوح می‌دانست که مشکل اصلی بند جزئی 14 CFR § 91.105 بود که خدمه را ملزم می‌کند در ایستگاه‌های خود کمربند ایمنی ببندند.

 اما FAA — در رد درخواست او — گفت که او همچنین نتوانسته به بند § 91.113 (دیدن و اجتناب) توجه کند. این جایی است که همکاری با آژانس در اوایل فرآیند می‌توانست مزایایی داشته باشد.

نقض آن دو قانون، به همراه بی‌احتیاطی و بی‌مسئولیتی بند § 91.13 اساس لغو تمام گواهینامه‌های او بود.

حتی گواهینامه پهپادش.

حادثه

چرا هواپیما پس از اینکه ایکینز پرید دچار خرابی موتور شد؟

در یک مصاحبه تلفنی با Joshua D. Cawthra ، محقق ارشد حادثه‌های هوایی NTSB، ایکینز گفت که او فکر می‌کرد ممکن است به دلیل وزنه‌های تعادل استفاده‌شده برای جبران وزن خلبان ایمنی باشد.

در آزمایش‌های منتهی به رویداد، هر هواپیما با یک خلبان ایمنی پرواز می‌کرد، و نسخه هواپیمای خالی نمایش برای فینال بزرگ نگه داشته شده بود.

 اما بنشینید. حدس بزنید برای وزنه تعادل از چه چیزی استفاده شد؟

در واقع، زحمت حدس زدن را نکشید، هرگز نمیتوانید حدس بزنید.

آن‌ها از سوخت اضافی در مخازن سوخت استفاده کردند.

خب، من یک مهندس هوافضا نیستم، اما نیاز به تخیل زیادی ندارد تا بفهمیم شاید سوخت ممکن است در یک شیرجه عمودی 90 درجه به‌طور عجیبی جابجا شود، و “ایستایی” وزنه تعادل را از محل مطلوب جابجا کند. منظورم این است که در مقایسه با موقعیت صندلی جلو ، مخازن سوخت چقدر در بال‌ها به عقب می‌روند، ؟

علاوه بر این، سوخت یک وزن متغیر است زیرا سوخت‌سوزی می‌شود. چرا فقط چند صفحه فولادی به کف پیچ نکردند؟

جالب‌تر این است که چرا هواپیمای دیگر هم دچار خرابی موتور نشد، به پشت نرفت و به یک چرخش معکوس نیفتاد؟ حدس من این است که احتمالاً خیلی نزدیک بود که آن هم به آن حادثه دچار شود.

عواقب حادثه (عکس از پرونده NTSB)

شاید از مقادیر مختلف سوخت برای جبران وزن‌های مختلف خلبان‌های ایمنی غایب استفاده شده باشد. و به نظر می‌رسد که دو خلبان تعویض هواپیما وزن‌های مختلفی دارند. آیا بار سوخت برای هر هواپیما سفارشی‌سازی شده بود یا برای هر دو یکسان بود؟

 و با توجه به اینکه هر هواپیما توسط یک خلبان متفاوت پرواز می‌شد، شاید تنظیمات تریم ارتفاع قبل از فعال کردن خلبان‌های خودکار به‌اندازه‌ای متفاوت بود که یک هواپیما در مسیر باقی ماند و دیگری، خوب، می‌دانید چه اتفاقی افتاد.

با توجه به مقدار تلاشی که گفته شده برای این نمایش انجام دادند، فکر می‌کنید کسی یک محاسبه وزن و تعادل در سطح یک دانشجوی خلبانی را قبل از پرواز انجام داده است. یا کل پروژه بیشتر شبیه به کارهای شبانه بوده تا یک پروژه عالی؟

یک چیزی که در آن زمان و هنوز هم برای من ناراحت‌کننده است، چتر کامل هواپیمای حادثه‌دیده… ببخشید… چتر کامل جسم سقوط آزاد غیرپروازی بود.

حالا شاید من کاملاً اشتباه می‌کنم و ایکینز سابقه برجسته‌ای در چتربازی دارد، اما چتر تعویض هواپیما به نظر من به‌اندازه کافی بزرگ به نظر نمی‌رسید.

من به فکر چترهای بسیار بزرگ Cirrus  هستم که برای G5 و بالاتر حدود 65 فوت قطر دارند.

 چتر بازشده در ویدیوهای تعویض هواپیما به نظر نمی‌رسد که به آن بزرگی باشد، هرچند منصفانه باید گفت، ایکینز ادعا کرد که چتر اضطراری برای بدنه در 1000 فوت AGL به‌طور خودکار باز شده است، اما چون هواپیما وارونه بود به درستی باد نکرده ، بنابراین ممکن است بزرگ‌تر از چیزی باشد که به نظر می‌رسد.

با این حال، این مسئله باعث شد که (به‌طور شکاکانه) فکر کنم آیا چتر نصب‌شده واقعاً یک ویژگی ایمنی بوده یا فقط فکری برای اینکه همه چیز ایمن‌تر به نظر برسد. صادقانه بگویم، بیشتر شبیه چتر کششی به نظر می‌رسید تا چتر بازیابی.

تحلیل و بحث

البته، خرابی موتور یک مسئله است، چرخش یک مسئله دیگر.

برای ورود به یک چرخش، سکان هواپیما باید از تنظیم خارج شود. یک 182 علاوه بر چرخ تریم ارتفاع، چرخ تریم سکان نیز دارد.

پس چگونه ممکن است یک خلبان با تجربه مانند ایکینز هواپیمای خود را به درستی تریم نکرده باشد؟

آیا فشار خارجی دانستن اینکه او قرار است بی‌توجهی آشکاری به مقررات فدرال— و خود FAA —کند، بر توانایی او برای تمرکز تأثیر گذاشته بود؟منظورم این است که، مطمئناً او باید می‌دانست که آژانس، از جمله کسانی که درخواست او را رد کرده‌اند، در حال تماشا خواهند بود. هیجان رسانه‌ها هرگز کم نمی‌شد.

گزینه‌های واقع‌بینانه او در آن تاریخ دیرهنگام چه بودند — با کنار گذاشتن گزینه واضحی که باید زودتر FAA را در جریان قرار می‌داد؟

واقعاً فقط چند گزینه باقی می ماند.

 او می‌توانست رویداد را لغو کند، و بدون شک اسپانسر ها از او شکایت می کردند.

می‌توانست رویداد را با خلبان‌های ایمنی انجام دهد و نقش” FAA بد بزرگ” را بازی کند.

می‌توانست بگوید، “خوب، ما فکر نمی‌کنیم این‌ها هواپیما هستند، اما در آخرین لحظه با FAA چک کردیم تا مطمئن شویم، و آن‌ها فقط نمی‌خواهند با ما همکاری کنند. “

و البته، آخرین گزینه او این بود که قوانین و مقررات را نادیده بگیرد و به‌طور کامل پیش برود — که همان گزینه‌ای است که او انتخاب کرد.

نکته اصلی

اما آیا این فقط یک مطالعه موردی از فشارهای خارجی نیست؟

بله، فکر می‌کنم همینطور است.

 ما اغلب فشارهای خارجی را به عنوان پاسخی به تغییرات دقیقه آخری می‌بینیم، مانند موارد کلاسیک خلبانانی که برای رسیدن به جایی در هوای بد پرواز می‌کنند تا دیگران را ناامید نکنند.

اما این متفاوت است. عنصر کلیدی فشار خارجی می‌توانست… باید… یک دهه قبل کاهش می‌یافت. “تماس با اداره هواپیمایی دوستانه” باید بالاترین مورد در فهرست “انجام دادن” پروژه می‌بود.

بنابراین، فکر می‌کنم نکته اصلی اینجا این است که باید درک کنیم که فشارهای خارجی فقط پدیده‌ای در لحظه آخر و تغییر موقعیت نیستند. بلکه، ریشه‌های فشارهای خارجی عمیق است و ممکن است سال‌ها قدمت داشته باشد — چیزی که سخت‌تر است که به چک‌لیست “I’M SAFE” اعمال شود.

چرخ‌هایی که در گذشته‌های دور به حرکت درآمده‌اند به راحتی به افکار عادی تبدیل می‌شوند. بنابراین شاید این یک مطالعه موردی برای جلوگیری از ریشه‌های فشار خارجی باشد. یا حداقل برای شناخت اینکه چنین ریشه‌هایی می‌توانند وجود داشته باشند.

و ایکینز؟ نکته اصلی او چه بود؟

در گزارش خود به NTSB، او بخش “توصیه ایمنی” را خالی گذاشت.

اعداد

می‌خواهید بیشتر بخوانید؟ گزارش نهایی NTSB را از اینجا دانلود کنید یا موارد موجود در پرونده را از اینجا مشاهده کنید.

منبع